WYKAZ DOSTAW

Dotyczy:  postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę mikroskopu z wyposażeniem do fluorescencji oraz mikrofotografii, znak sprawy: ZP/21/2010

Miejscowość ………………………........................ Data: ................................
Nazwa Wykonawcy: ..........................................................................................
Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat następujące zamówienia: 

Lp. 	Nazwa i adres Zamawiającego (Odbiorcy)	Całkowita 
wartość brutto	Opis przedmiotu zamówienia 
(musi potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez Zamawiającego) 	Data wykonania
	
				Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	
1

						
2

						

W załączeniu: dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały zrealizowane/są realizowane z należytą starannością.

* niepotrzebne skreślić

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)