WYKAZ DOSTAW

Dotyczy:   	postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostarczanie odczynników laboratoryjnych z podziałem na 14 części, znak sprawy ZP/01/2011.

Miejscowość ………………………........................ Data: ................................
Nazwa Wykonawcy: ..........................................................................................
Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat następujące zamówienie/a: 

Lp. 	Nazwa i adres Odbiorcy	Całkowita 
wartość 
brutto	Opis przedmiotu zamówienia 
(dostawy muszą potwierdzać spełnianie warunków postawionych przez Zamawiającego) 	Czas realizacji
	
				Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	
1

						
…

						

W załączeniu: dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały zrealizowane/są realizowane z należytą starannością.

* niepotrzebne skreślić

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)