WYKAZ USŁUG 
Dotyczy:  postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę sprzątania pomieszczeń w budynkach IBD przy ul. Pasteura 3 w Warszawie, znak sprawy: AZP-2402-02/2015

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że zrealizowaliśmy w ciągu ostatnich 3 lat następujące zamówienia spełniające postawione przez Zamawiającego warunki, do których zostały załączone dowody należytego zrealizowania: 
Lp. 	Nazwa i adres Odbiorcy, miejsce wykonywania usług	Całkowita 
wartość 
brutto	Przedmiot zamówienia,
opis wykonywanej usługi z podaniem metrażu 	Czas realizacji
	
				Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	
1

						
2

						
3

						

						

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)