WYKAZ DOSTAW 

Dotyczy:   	postępowania o udzielenie części zamówienia publicznego na dostawę specjalistycznego licznika płytek wraz z wyposażeniem, znak sprawy AZP-2401-01/2015

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, poniżej przedstawiam wykaz dostaw zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat spełniających postawiony przez Zamawiającego warunek, do których zostały załączone dowody należytego zrealizowania.
L.p.	Nazwa i adres wykonawcy dostawy
dot. podmiotów trzecich 
(kolumna wypełniana w przypadku jeżeli dotyczy)	Nazwa i adres odbiorcy	Całkowita 
wartość 
brutto	Opis przedmiotu zamówienia	Daty wykonania
(rok/miesiąc/dzień)	
					Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	G	
1

2

							

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)