OŚWIADCZENIE 
z art. 26 ust. 2d ustawy – Prawo zamówień publicznych
 o przynależności albo jej braku do grupy kapitałowej

Dotyczy:   	postępowania o udzielenie części zamówienia publicznego na dostawę specjalistycznego licznika płytek wraz z wyposażeniem, znak sprawy AZP-2401-01/2015

Miejscowość …………………………............…… Data: .................................
Nazwa Wykonawcy: ...........................................................................................
(* wypełnić poz. 1 lub 2)

1.
Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że 
*nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.).

................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) 
___________________________________________________________________________________

2.
Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że 
*należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) 
i  poniżej składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej:
Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1.			
2.			
3.			
…..			

................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)