WYKAZ OSÓB 
Dotyczy:   	postępowania o udzielenie części zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na roboty budowlane dotyczące modernizacji wybranych elementów infrastruktury Stacji Hydrobiologicznej w Mikołajkach, znak sprawy AZP-2403-01/2015

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że osoby wymienione poniżej  będą uczestniczyć w realizacji zamówienia 
l.p.	Branża.
 Minimalne wymagane kwalifikacje zawodowe. 	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe/
Zakres czynności.	Doświadczenie i wykształcenie
	Podstawa do dysponowania osobą,
np. umowa o pracę, lub umowa cywilna, lub inne (wpisać odpowiednie)	
A	B	C	D	E	F	
1

	Branża instalacje elektryczne.                                                                           Świadectwo kwalifikacyjne na stanowisku eksploatacji instalacji i sieci energetycznych w zakresie obsługi, montażu oraz  kontrolno -pomiarowym, w tym pomiarów odbiorczych, pomiarów okresowych, pomiarów ochronnych do 1kV.					
2	Branża budowlana.                                                                                                                         Uprawnienia budowlane w zakresie ograniczonym do prowadzenia  prac budowlanych zgodnie z Art 14.1 pkt4b. Ustawy Prawo Budowlane					
3	Branża sanitarna.                                                                                                                    Uprawnienia do wykonania prac remontowych instalacji wodnych i kanalizacyjnych zgodnie z Art.. 14.1 pkt4b. Ustawy Prawo Budowlane					

______________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)