WYKAZ DOSTAW 

Dotyczy:  postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na dostawę prenumeraty czasopism zagranicznych na rok 2016, znak sprawy AZP-2401-12/2015

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, poniżej przedstawiam wykaz dostaw zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat spełniających postawiony przez Zamawiającego warunek, do których zostały załączone dowody należytego zrealizowania.
Lp	Nazwa i adres zamawiającego (Odbiorcy)	Całkowita 
wartość 
brutto	Przedmiot zamówienia
 	Czas realizacji/
Daty wykonania	
				Początek	Koniec 	
A	C	D	E	F	G	
1						
2						
3						

*okres prowadzenia działalności jest krótszy niż trzy lata i powyższa lista dotyczy zrealizowanych w tym okresie zamówień.
* jeżeli nie dotyczy skreślić/usunąć

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)