WYKAZ DOSTAW
Dotyczy: postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na sukcesywne dostarczanie do siedziby IBD sprzętu komputerowego, znak sprawy: AZP-2401-13/2015

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, poniżej przedstawiam wykaz dostaw zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat (jeżeli okres działalności jest krótszy to z tego okresu -z uzasadnieniem) spełniających postawiony przez Zamawiającego warunek (sukcesywnej sprzedaży materiałów/sprzętu komputerowego trwającej nie krócej niż pół roku, na kwotę nie mniejszą niż 300 000,00 zł netto -co najmniej 2 zamówienia), do których zostały załączone dowody należytego zrealizowania.
L.p.	Nazwa i adres wykonawcy dostawy
dot. podmiotów trzecich 
(kolumna wypełniana w przypadku jeżeli dotyczy)	Nazwa i adres odbiorcy	Całkowita 
wartość 
netto	Opis przedmiotu zamówienia
(podać, opisać)	Czas realizacji (rok/miesiąc/dzień)	
					Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	G	
1

2

							

* niepotrzebne skreślić/usunąć

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)