WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
Dotyczy:   	postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na roboty budowlane dotyczące prac remontowo-budowlanych polegających na przebudowie pomieszczeń w budynkach Zamawiającego z podziałem na trzy części, znak sprawy AZP-2403-02/2016

Oświadczamy, że reprezentowana przez nas firma/firmy zrealizowała/y* następujące zamówienia: 
Lp. 	Nazwa i adres wykonawcy robót
dot. podmiotów trzecich 
(kolumna wypełniana w przypadku jeżeli dotyczy)	Nazwa i adres odbiorcy robót, miejsce wykonania i ogólna charakterystyka obiektu	Całkowita 
wartość 	Zakres/rodzaj wykonanych prac 
	Data wykonania
	
					Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	G	
1

							
2

							

W załączeniu: dokumenty potwierdzające, że wykazane zamówienia zostały zrealizowane należycie, zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone.

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)