WYKAZ OSÓB
Dotyczy:   	postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na roboty budowlane dotyczące remontu wybranych pomieszczeń w budynkach Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego, znak sprawy AZP-2403-03/2016

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że osoby wymienione poniżej  będą uczestniczyć w realizacji zamówienia 
l.p.	Wymagania dot.  kwalifikacji.	Imię i nazwisko	Kwalifikacje zawodowe (podać)
	Doświadczenie i wykształcenie
	Podstawa do dysponowania osobą,
np. umowa o pracę, lub umowa cywilna, lub inne (wpisać odpowiednie)	
A	B	C	D	E	F	
1

	Branża instalacje elektryczne.                                        Minimum: Świadectwo kwalifikacyjne na stanowisku eksploatacji instalacji i sieci energetycznych w zakresie obsługi, montażu oraz  kontrolno -pomiarowym, w tym pomiarów odbiorczych, pomiarów okresowych, pomiarów ochronnych do 1kV.                                                                  					
2	Branża budowlana.                                                          Minimum: Uprawnienia budowlane w zakresie ograniczonym do prowadzenia  prac budowlanych zgodnie z Art 14.1 pkt4b. Ustawy Prawo Budowlane.                                                            					
3	Branża sanitarna.                                                            Minimum: Uprawnienia do wykonania prac remontowych instalacji wodnych i kanalizacyjnych zgodnie z Art. 14.1 pkt4b. Ustawy Prawo Budowlane.                                                        					

______________________________
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)