WYKAZ USŁUG 
Dotyczy:  postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego na usługę sprzątania pomieszczeń w budynkach IBD przy ul. Pasteura 3 w Warszawie, znak sprawy: AZP-2402-02/2016

Działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy, poniżej przedstawiam wykaz usług zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat spełniających postawiony przez Zamawiającego warunek, do których zostały załączone dowody należytego zrealizowania.
L.p.	Nazwa i adres wykonawcy usługi
dot. podmiotów trzecich 
(kolumna wypełniana w przypadku jeżeli dotyczy)	Nazwa i adres odbiorcy	Całkowita 
wartość 
brutto	Przedmiot zamówienia,
opis wykonywanej usługi z podaniem metrażu	Czas realizacji (rok/miesiąc/dzień)	
					Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	G	
1

2

3

_______________________________ 
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)