OŚWIADCZENIE 
z art. 24 ust. 11 ustawy – Prawo zamówień publicznych
 o przynależności albo jej braku do grupy kapitałowej

(należy przekazać Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego 
na stronie internetowej informacji z otwarcia Ofert, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.  Pasza dla gryzoni laboratoryjnych, znak sprawy AZP-2401-04/2016, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że:

(* wypełnić poz. 1 lub 2, niepotrzebne skreślić/usunąć)

*1.
nie należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.).

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) 
___________________________________________________________________________________

*2.
należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2164 ze zm.). Do tej samej grupy kapitałowej należą następujące podmioty:
……………………………………………………………………………………………………….................................…………
………………………………………………………………………………………………………..........................…….......……
*Do niniejszego oświadczenia dołączamy dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu.

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)