OŚWIADCZENIA
składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. 
 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), 
na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Prace dostosowawcze dla potrzeb  pracowni eksperymentalnej, pracowni ekologiczno-hodowlanej oraz  powiązanych  elementów infrastruktury w Stacji Hydrobiologicznej instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN w Mikołajkach, znak sprawy: AZP-2403-01/2018, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, co następuje:

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU
INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w (wpisać odpowiednio ze stanem faktycznym): …………..………………………………………………..…..…………………………..
 (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu, np: pkt V ust. 1 ppkt 1) lit. a) SIWZ lub/i pkt V ust. 1 ppkt 2) lit. a) SIWZ lub/i pkt V ust. 1 ppkt 2) lit. b) SIWZ).

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: 
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w  (wpisać odpowiednio ze stanem faktycznym): ……………………………..……………...……….. 
(wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu, np: pkt V ust. 1 ppkt 1) lit. a) SIWZ lub/i pkt V ust. 1 ppkt 2) lit. a) SIWZ lub/i pkt V ust. 1 ppkt 2) lit. b) SIWZ), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów (wpisać nazwę, adres, KRS/CEiDG/, NIP/PESEL): ...................…………………………………………………………......................................................………,,……, w następującym zakresie (wpisać opis zasobów, ich zakres): ................................................……,…………
……………………………………………………………………………………………………….................................………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu). 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
							…………………………………………
(podpis)

DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.

…………….......……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

							…………………………………………
(podpis)

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ………….................. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 ). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: 
…………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………
…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/ów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ………………………………............…………………………… (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne 
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

…………….……. (miejscowość), dnia …………………. r. 
							…………………………………………
(podpis)

(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)