OŚWIADCZENIE 
z art. 24 ust. 11 ustawy – Prawo zamówień publicznych
 o przynależności albo jej braku do grupy kapitałowej

(NIE NALEŻY SKŁADAĆ Z OFERTĄ, należy przekazać Zamawiającemu w terminie 3 dni od zamieszczenia przez Zamawiającego na stronie internetowej informacji z otwarcia Ofert, o której mowa w art. 86 ust. 5 ustawy)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn.  Przebudowa pomieszczeń pomocniczych budynku laboratoryjno-biurowego w Stacji Hydrobiologicznej Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN w Mikołajkach, znak sprawy: AZP-261-05/2018, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że:
 (* wypełnić poz. 1 lub 2 lub 3, niepotrzebne usunąć/skreślić)

*1.
nie należymy z innymi Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu odrębne Oferty do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t.jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców) 
__________________________________________________

*2.
należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.). Do tej samej grupy kapitałowej należą następujące podmioty, które złożyły w niniejszym postępowaniu odrębne Oferty:
………………………………………………………………………………………………………..........................…………
………………………………………………………………………………………………………..........................…………
*Do niniejszego oświadczenia dołączamy dowody, że powiązania z innym Wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w niniejszym postępowaniu.

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)
__________________________________________________

*3.
nie należymy do żadnej kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz.U. z 2015 r. poz. 184 ze zm.), o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.).
W przypadku jakiejkolwiek zmiany sytuacji (włączenie do grupy kapitałowej z innymi Wykonawcami, którzy złożyli w niniejszym postępowaniu odrębne Oferty) jesteśmy świadomi obowiązku aktualizacji niniejszego oświadczenia.

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 
................................................... (podpis Wykonawcy/Wykonawców) 
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)