WYKAZ OSÓB
zgodny z rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia
(składany w przypadku otrzymania od Zamawiającego Wezwania do złożenia oświadczeń lub dokumentów z art. 26 ust. 2 ustawy Pzp)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego nazwa: Dokończenie inwestycji, pn. Modernizacja stacji uzdatniania wody w budynku Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN w Warszawie, znak sprawy: AZP-261-09/2018, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy oświadczam, że osoba/osoby wymienione poniżej posiadają uprawnienia sanitarne do prowadzenia prac i zostaną skierowane do realizacji zamówienia; 
l.p.	Imię i nazwisko,
Zakres wykonywanych czynności	Kwalifikacje i uprawnienia zawodowe	Doświadczenie i wykształcenie	Podstawa do dysponowania osobą
np. umowa o pracę lub  umowa cywilna lub inne (wpisać odpowiednie)	
A	B	C	D	E	
1

					
..

					

.......................................................
 (podpis)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)