WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH
zgodny z rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia.
(składany w przypadku otrzymania od Zamawiającego Wezwania do złożenia oświadczeń lub dokumentów z art. 26 ust. 2 ustawy Pzp)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Prace remontowe w budynkach Instytutu Biologii Doświadczalnej z dopuszczeniem składania ofert częściowych, znak sprawy: AZP-261-13/2018, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy przedstawiam poniżej, wykaz robót budowlanych wykonanych w ciągu ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert spełniających postawiony przez Zamawiającego w SIWZ warunek, do których przedstawiamy w załączeniu dowody ich należytego wykonania.
Lp. 	Nazwa i adres wykonawcy robót na którego zdolności lub sytuacje Wykonawca powoływał się, na zasadach określonych w art. 22a ust. 1 ustawy Pzp
(Wypełnić jeżeli taka sytuacja ma miejsce)	Nazwa i adres odbiorcy robót, miejsce wykonania	Całkowita 
wartość 	Rodzaj wykonanych prac 
	Data wykonania	
					Początek	Koniec 	
A	B	C	D	E	F	G	
1

							
...

							

..........................................................
(podpis)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)