ZOBOWIĄZANIE
z art. 22a ust. 2 ustawy – Prawo zamówień publicznych 
do oddania do dyspozycji niezbędnych zasobów na potrzeby wykonana zamówienia,
o treści zgodnej z §9 ust. 1 rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia

(należy załączyć do Oferty tylko w przypadku zaistnienia takiej sytuacji, oraz
uzupełnić w sposób umożliwiający Zamawiającemu ocenę czy Wykonawca na etapie realizacji zamówienia będzie dysponował zasobami innego podmiotu)

na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Pasza dla gryzoni laboratoryjnych, znak sprawy AZP-261-03/2019, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk,
 ja/my niżej podpisany/ni  (imię i nazwisko składającego oświadczenie): ..........................................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz, będąc upoważnionym do reprezentowania (nazwa i adres podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby): 
..........................................................................................................................................................
oświadczam, że wyżej wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ustawy dnia 29 stycznia 2004 roku –Prawo zamówień publicznych (t. jedn. Dz.U. z 2017 r. poz. 1579 ze zm.), odda Wykonawcy (nazwa i adres Wykonawcy składającego ofertę): ...............................................................................................
..........................................................................................................................................................do dyspozycji w trakcie realizacji zamówienia niezbędne zasoby (zakres udostępnianych zasobów): .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
(Wpisać zakres udostępnianych zasobów, niezbędnych do potwierdzenia spełniania warunku/ów udziału, postawionych w postępowaniu: zdolności techniczne lub zawodowe, osoby zdolne do wykonania zamówienia (imię i nazwisko, funkcja lub  zakres wykonywanych czynności), lub/i sytuacja finansowa lub ekonomiczna)

Sposób wykorzystania ww. zasobów przez Wykonawcę przy wykonywaniu zamówienia:
..........................................................................................................................................................
(np. podwykonawstwo, konsultacje, doradztwo.)

Zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia:
.......................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................
(W sytuacji gdy przedmiotem udzielenia są zasoby nierozerwalnie związane z podmiotem ich udzielającym, niemożliwe do samodzielnego obrotu i dalszego udzielenia ich bez zaangażowania tego podmiotu w wykonanie zamówienia, taki dokument powinien zawierać wyraźne nawiązanie do uczestnictwa tego podmiotu w wykonaniu zamówienia.)

Charakter stosunku, jaki będzie łączył nas z Wykonawcą: 
.......................................................................................................................................................... (np. umowa cywilno-prawna, umowa o współpracy)

Jednocześnie oświadczam/y, że wymieniony podmiot, stosownie do art. 22a ust. 5 ustawy Pzp będzie odpowiadał solidarnie z Wykonawcą, który polega na jego sytuacji finansowej lub ekonomicznej 
za szkodę poniesioną przez Zamawiającego powstałą wskutek nieudostępnienia tych zasobów, chyba że za nieudostępnienie nie ponosi winy.

Niniejsze oświadczenie potwierdza ww. okoliczności na dzień składania ofert.

……………............……. (miejscowość), dnia ………….……. r. 

.................................................................................
(podpis osoby/osób uprawnionej/nych do składania oświadczeń woli 
w imieniu podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) 
(pieczęć podmiotu udostępniającego zasoby)

UWAGA: Zamiast niniejszego Formularza można przedstawić inne dokumenty, w szczególności:
1. zobowiązanie podmiotu, o którym mowa w art. 22a ust. 2 ustawy Pzp sporządzone w oparciu o własny wzór;
2. inne dokumenty stanowiące dowód, że Wykonawca realizując zamówienie będzie dysponował niezbędnymi zasobami podmiotów w stopniu umożliwiającym należyte wykonanie zamówienia publicznego oraz stosunek łączący Wykonawcę z tymi podmiotami będzie gwarantował rzeczywisty dostęp do ich zasobów, określające 
w szczególności:
a) zakres dostępnych Wykonawcy zasobów innego podmiotu,
b) sposób wykorzystania zasobów innego podmiotu, przez Wykonawcę, przy wykonywaniu zamówienia publicznego, 
c) zakres i okres udziału innego podmiotu przy wykonywaniu zamówienia publicznego,
d) czy podmiot, na zdolnościach którego Wykonawca polega w odniesieniu do warunków udziału w postępowaniu dotyczących kwalifikacji zawodowych lub doświadczenia, zrealizuje usługi, których wskazane zdolności dotyczą.