WYKAZ USŁUG
zgodny z rozporządzeniem Ministra Rozwoju z dnia 26 lipca 2016 r. w sprawie rodzajów dokumentów, jakich może żądać zamawiający od wykonawcy w postępowaniu o udzielenie zamówienia
 (składany w przypadku otrzymania od Zamawiającego Wezwania do złożenia oświadczeń lub dokumentów z art. 26 ust. 2 ustawy Pzp)

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Ochrona obiektów Instytutu Biologii Doświadczalnej im. M. Nenckiego PAN przy ulicy Pasteura 3 w Warszawie, znak sprawy: AZP-261-15/2018, prowadzonego przez Zamawiającego Instytut Biologii Doświadczalnej imienia Marcelego Nenckiego Polskiej Akademii Nauk, działając w imieniu i na rzecz Wykonawcy przedstawiam poniżej, wykaz usług zrealizowanych w ciągu ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert spełniających postawiony przez Zamawiającego w SIWZ warunek udziału w postępowaniu, do których przedstawiamy dowody należytego zrealizowania.
L.p.	Całkowita 
wartość usługi
(brutto) 	Opis przedmiotu zamówienia
(opis świadczonych usług, opis budynku w którym wykonywano usługi i opis terenu jego posadowienia)	Daty wykonania
(rok/miesiąc/dzień) 	Nazwa i adres odbiorcy zamówienia	
			Początek	Koniec 		
A	B	C	D	E	F	
1

2

3

...

.....................................................
(podpis Wykonawcy/Wykonawców)
(pieczęć Wykonawcy/Wykonawców)